Propósito: Proporcionar parámetros claros para la elegibilidad y la inscripción en los programas.

Objetivo: Para cerciorar que los clientes elegibles del Programa de Asistencia para Medicación de Virginia (VA MAP) sean derivados a la opción de servicio adecuada.

Para ser elegible para uno de los programas apoyados por VA, los solicitantes/clientes de MAP deben:

1. 1. Tener un diagnóstico documentado de VIH.
   2. No calificar ni tener Medicaid.

Propósito: Para especificar qué medicamentos y copagos se apoyarán con fondos MAP del VA.

Objetivo: Garantizar la asistencia medicada a través de cualquiera de las Opciones de Servicio VA MAP (Programa de Asistencia Directa con Medicación; Programa de Asistencia del Mercado de Seguros de Salud; Programa de Asistencia para la Continuación de Seguros; y el Programa de Asistencia para Recetas de Medicare) cumple con las políticas y regulaciones federales.

Política: El Programa de Asistencia para Medicamentos de Virginia (VA MAP) opera bajo un único Formulario VDH VA MAP:

a) Programa de Asistencia Directa con Medicación: Los clientes inscritos recibirán asistencia con medicación para los medicamentos del Formulario del MAPA VDH VA.

b) Programa de Asistencia para la Continuación del Seguro: Los clientes inscritos recibirán asistencia para copagos solo por medicamentos en el Formulario del VDH VA MAP.

c) Programa de Asistencia del Mercado de Seguros de Salud y Programa de Asistencia para Medicamentos con Receta de Medicare: Los clientes inscritos en un plan de seguro privado aprobado por VDH (a través de la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA), Seguro del Mercado de Virginia (VIM)), y aquellos inscritos en el Plan de Medicamentos Recetados de Medicare (Parte del plan D/C) recibirán asistencia para copagos por todos los medicamentos del formulario del plan.  La cobertura de medicamentos a través de VA MAP que no estén cubiertos por el formulario del plan de seguros se evaluará caso por caso.

Propósito: Proporcionar copagos de medicamentos a clientes elegibles para el VA MAP con seguro privado (seguro médico de una fuente distinta a la Ley de Cuidado de Salud Asequible [ACA]).

Objetivo: Ampliar el acceso a medicamentos para los clientes cerciorados de VA MAP que requieren ayuda con copagos de medicamentos, maximizando al mismo tiempo los reembolsos en los copagos de medicamentos empleados para mantener el VAMAP.

Política: Los clientes elegibles para el VA MAP que tienen seguro privado pueden recibir ayuda con copagos de medicamentos solo en los formularios VA MAP y RW Parte B de Virginia.

Los clientes de Asistencia Directa que obtuvieron seguro basado en el empleador ya no tendrán acceso a los medicamentos a través de la Asistencia Directa a partir de 60 días después de una transición exitosa.  El cliente, la farmacia, el sitio de distribución de medicamentos (donde el cliente obtuvo sus medicamentos) y el proveedor médico del cliente serán notificados de cualquier transición de inscripción.

Propósito: Proporcionar asistencia para primas y copagos de medicación a clientes elegibles para el VA MAP con Medicare.

Objetivo: Para ampliar el acceso a la medicación y garantizar la asistencia medicada para los clientes con Medicare cumple con las políticas y regulaciones federales.

Todos los solicitantes de VA MAP que tengan cobertura de Medicare deben inscribir en el Programa de Asistencia para Recetas de Medicare.  Los clientes no pueden permanecer inscritos en planes de asistencia de seguro privado (ACA) a través del VA MAP si son elegibles para Medicare.

Los clientes pueden inscribirse en Asistencia Directa solo mientras solicitan un plan de Medicare.

Los clientes de VA MAP con ingresos familiares inferiores al 150% del FPL deben solicitar el Subsidio por Bajos Ingresos (LIS).

Los clientes que califican para LIS completo no son elegibles para la Asistencia de Medicamentos Recetados de Medicare a través de VA MAP. Sin embargo, aquellos con cobertura parcial de LIS o sin LIS, sí califican.

Cuando se apruebe el Programa de Asistencia para Medicamentos con Medicamentos Recetados de Medicare, el cliente, su proveedor y el LHD o el sitio de acceso a medicamentos alternativos recibirán una carta (o fax) y el cliente ya no tendrá acceso a los medicamentos a través de la Asistencia Directa.

Propósito:  Proporcionar asistencia en primas y copagos de medicamentos para clientes elegibles para el VA MAP de planes de seguro aprobados por la ACA VDH.

Objetivo: Para ampliar el acceso a medicamentos y garantizar la asistencia medicada para los clientes con planes de seguro de la ACA, cumpla con las políticas y regulaciones federales.

Política:

a) Selección de planes

Los clientes que buscan ayuda con los costos de las pólizas obtenidas a través del Mercado Federal de Seguros bajo la ACA solo pueden recibir asistencia con planes aprobados por VA MAP.

b) Cobertura de Plan Individual vs. Plan Familiar

VDH solo se inscribirá y realizará pagos de planes de cobertura individuales.  Se puede hacer una excepción si todas las personas cubiertas en una familia son clientes de VA MAP.

c) Créditos Fiscales para Primas

Si un cliente de VA MAP es elegible para un crédito fiscal de prima al solicitar un seguro del Mercado Federal, el cliente debe solicitar que el crédito fiscal se aplique al pago de la prima en el momento de la solicitud (en lugar de recibirlo en forma de declaración de impuestos o reembolso al final del año calendario).

d) Transición de la Asistencia Directa a la asistencia del plan ACA

Los clientes inscritos en planes de seguro ya no tendrán acceso a los medicamentos a través de la Asistencia Directa a partir de 60 días después de la inscripción exitosa en el plan de seguro.  El cliente, la farmacia, el sitio de distribución de medicamentos (donde el cliente obtuvo sus medicamentos) y el proveedor médico del cliente serán notificados de cualquier transición de inscripción.

e) Requisito de Excepción de Medicación

Cuando un medicamento no está cubierto por el formulario publicado por una compañía de seguros de ACA, el proveedor debe completar una solicitud de Excepción de Medicamento a través de la compañía de seguros proporcionando toda la información requerida. La ACA proporciona una revisión acelerada (dentro de las 24 horas) en circunstancias apremiantes, que es cuando un afiliado sufre de una condición de salud que puede poner en grave peligro la vida, la salud o la capacidad de recuperar la función máxima del afiliado, o cuando un afiliado está recibiendo un curso actual de tratamiento con un medicamento que no está en el formulario. Como parte de la solicitud de una revisión acelerada basada en circunstancias apremiantes, el médico que prescribe u otro profesional debe respaldar la solicitud incluyendo una declaración oral o escrita que:

1. 1. 1. 1. 1. 1. Existe una urgencia y la base para la exigencia (es decir, el daño que razonablemente podría sufrir el afiliado si el medicamento solicitado no se proporcionara dentro de los plazos especificados por el proceso estándar de excepciones a medicamentos del emisor), y
               2. Una justificación que respalde la necesidad del medicamento no incluido en el formulario para tratar la afección del afiliado, incluida una declaración de que todos los medicamentos cubiertos en el formulario en cualquier nivel serán o han sido ineficaces, no serían tan eficaces como el medicamento no incluido en el formulario o tendrían efectos adversos.

Si se rechaza la solicitud de excepción a medicamentos, el proveedor debe presentar una apelación dentro de las 24 horas y hacer un seguimiento con la compañía de seguros. VDH solicita que en todos los casos en que se haya denegado una excepción a un medicamento se comunique con la Oficina del Defensor del Pueblo de Seguros:

• • • • Por teléfono gratuito al: (877) 310-6560, seleccione la opción 1.
      • Por fax a: (804) 371-9944
      • Por carta a: Oficina del Defensor del Pueblo de Atención Administrada, Oficina de Seguros, P.O. Box 1157, Richmond, Virginia 23218
      • Por correo electrónico: ombudsman@scc.virginia.gov

f) Inscripción en Medicare

Los clientes que actualmente están inscritos en un plan de seguro de VDH aprobado a través de ACA y son elegibles para inscribirse en un plan de Medicare Parte A o Medicare Parte B pueden permanecer inscritos en su plan de seguro actual de ACA.  Según la guía de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) (Publicación No. CMS10050), los clientes que no se inscriban en Medicare durante su Período de Inscripción Inicial (ya sea para la Parte B de Medicare o la Parte A Premium) solo podrán inscribirse en Medicare durante el Período de Inscripción General de Medicare y pueden estar sujetos a las multas por inscripción tardía. La multa de la Parte B de Medicare se aplica mientras la persona tenga la Parte B de Medicare.

VA MAP cubrirá los costos de las primas del plan de seguro VDH aprobado o del plan Medicare Parte D si el cliente decide inscribirse.

Propósito:  Para garantizar que el VA MAP siga siendo el último recurso para los clientes encarcelados.

Objetivos:  Retirar a los clientes encarcelados de la Asistencia Directa; para acelerar la inscripción en el VA MAP de clientes encarcelados tras su liberación; y para retirar a los clientes encarcelados de la asistencia del plan ACA en función de la resolución de cargos.

Política:

a) Al recibir la notificación de que un cliente de VA MAP ha sido encarcelado, el cliente ya no será elegible para los servicios de VA MAP.

b) Antes o después de la liberación de la prisión, un solicitante calificado es referido a la Coordinación de Atención de VDH (1-804-864-7919). Al salir de una cárcel local/regional que participa en el Programa de Inscripción Acelerada (EEP), el cliente debe recibir un suministro de medicamentos para 7días de la cárcel.  Al ser dado de alta del Departamento Correccional (DOC), un cliente debe recibir un suministro de medicamentos para 30días del DOC. Las solicitudes para VA MAP pueden completarse antes de la publicación para ayudar a acelerar la inscripción. Una solicitud VA MAP presentada se procesa para los solicitantes no encarcelados dentro de las 48 horas. Durante el período de inscripción abierta de ACA, todos los solicitantes elegibles son referidos para la inscripción en el seguro de ACA. El solicitante también puede ser elegible para un seguro de salud a través del período de inscripción especial del Mercado de ACA si la inscripción abierta de ACA ha finalizado.  Los solicitantes elegibles también pueden calificar para recibir asistencia con medicamentos a través de Direct VA MAP, seguro privado, incluido el basado en el empleador, o Medicare a través de VA MAP o a través de VA Medicaid.

c) Si un cliente está inscrito en VA MAP y está encarcelado, el cliente ya no es elegible para continuar recibiendo servicios. Un cliente puede volver a presentar una solicitud antes o después de salir de la cárcel.

Propósito: Para garantizar la rentabilidad de los costos de las primas cubiertas para los clientes aprobados.

Objetivo: Garantizar que los clientes empleen las farmacias Ramsell para acceder a medicamentos y mantener rentables según la política federal.

Política:  Los clientes asistidos por planes ACA, cuya prima mensual la paga VDH, deben acceder a los medicamentos a través de farmacias dentro de la red, no 340B Ramsell.

Propósito: Para cerciorar que VA MAP siga siendo el pagador de último recurso.

Objetivo: Cumplir con el requisito de la Administración de Recursos y Servicios de Salud (HRSA)/Oficina de VIH/SIDA (HAB) de buscar activamente otras fuentes de cobertura de salud para los clientes inscritos.

El Programa de Asistencia de Medicamentos de Virginia (VA MAP, por sus siglas en inglés) buscará enérgicamente la inscripción en la cobertura de atención médica para las personas que puedan ser elegibles para Medicaid, Medicare, cobertura de seguro médico patrocinada por el empleador, planes de salud calificados a través del Mercado y/u otro seguro de salud privado y documentará los esfuerzos en el archivo del cliente. La documentación de que VA MAP ha buscado vigorosamente otra cobertura de salud incluirá copias o notas en el archivo del cliente sobre:

• • Evaluación de la elegibilidad para otra cobertura de salud.
  • Prueba de que el cliente no es elegible para obtener otra cobertura de salud, incluida, entre otras, la prueba de una exención.
  • Esfuerzos detallados para educar al cliente sobre otras opciones de cobertura de salud, incluyendo Medicaid, Medicare, cobertura de seguro de salud patrocinada por el empleador, planes de salud calificados a través del Mercado y/u otro seguro de salud privado, etc.
  • Cartas informativas, folletos u otros materiales proporcionados al cliente para educar sobre otras opciones de cobertura de salud.
  • Reconocimiento de la educación por parte del cliente y su decisión sobre la inscripción.
  • Esfuerzos detallados para inscribir/aplicar o derivar ayuda con la inscripción/solicitudes para otras opciones de cobertura sanitaria, incluyendo Medicaid, Medicare, cobertura de seguro médico patrocinado por el empleador, Planes de Salud Calificados a través del Marketplace y/u otros seguros privados, etc. Los clientes serán evaluados durante el proceso anual y semestral de recertificación de elegibilidad para obtener otros tipos de cobertura sanitaria (o cualquier otra fuente alternativa de pago). Todos los clientes deben ser informados sobre todas las posibles coberturas sanitarias disponibles y las consecuencias (incluidas posibles sanciones e impacto económico) por no aplicar o aplicar la cobertura sanitaria.

Propósito: Para simplificar la documentación de prueba de ingresos para los solicitantes de MAP de VA.

Objetivo:  Para garantizar la elegibilidad financiera, la documentación puede ayudar a los clientes tanto con la inscripción en el VA MAP como en la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA).

Si un cliente presenta una declaración de impuestos, el cliente debe presentar su declaración de impuestos más reciente a VA MAP como prueba de ingresos.

Propósito: Para aclarar que el uso de los fondos de Ryan White puede emplear para pagar cualquier obligación de crédito fiscal que un cliente VA MAP pueda deber al Servicio de Impuestos Internos (IRS) según la conciliación del crédito fiscal por primas.

Objetivo: Ayudar a los clientes del programa VA MAP con esta obligación, ya que el programa VA MAP se hace cargo del pago de las primas mensuales de sus planes de seguro.

Política: VA MAP puede pagar la obligación de créditos fiscales si se cumplen los criterios que se enumeran a continuación:

• • El cliente fue elegible para VA MAP durante todo el año de presentación de impuestos.
  • El cliente completará el Formulario de Solicitud de Responsabilidad de Crédito Fiscal y lo presentará junto con una copia del formulario 1095-A, el formulario 1040 y el formulario 8962 del cliente.
  • El IRS no le debe un reembolso a la persona. En este caso, la obligación de crédito fiscal se deduciría del reembolso total.

No se realizará ningún pago directamente al cliente.

VA MAP no pagará ningún cargo por pago atrasado del IRS.

VA MAP no pagará ninguna multa en la que el cliente pueda haber incurrido debido a no inscribirse en un Plan de Salud Calificado (QHP) a través del Mercado de Seguros Médicos.

La capacidad de VA MAP para pagar la responsabilidad del crédito fiscal depende de la disponibilidad de fondos.