Presentación de huellas dactilares - Formulario de solicitud de tarjeta de papel

Este es el proceso de envío de huellas dactilares para solicitudes de tarjetas de papel.

Nombre
Este campo es para propósitos de validación y debe permanecer sin cambios.
Nota: Para solicitar una tarjeta de tinta y papel, primero debe programar una cita de impresión de campo. Se requerirá su número de confirmación de impresión de campo.*
Confirmo que he programado mi cita de impresión de campo.
Ingrese el motivo de una solicitud de tarjeta impresa. Si envía sus huellas dactilares electrónicamente, NO necesita completar este formulario de solicitud de tarjeta en papel. Ingrese una razón que respalde por qué no puede enviar sus huellas dactilares electrónicamente. Es decir, la ubicación está demasiado lejos o el horario no es razonable.*
Nombre*
Primero Último
Fecha de nacimiento*
Barra MM DD barra YYYY
Teléfono*
Correo electrónico*
Número de certificación EMS
Número de Seguro Social (solo los últimos cuatro dígitos)*
Ingrese solo los últimos cuatro dígitos
Número de confirmación de impresión de campo*
Número de licencia de la agencia EMS*
Este es el número de licencia de la agencia de EMS a la que está solicitando unirse.