Aplicación EMS Interstate Compact (REPLICA) Solicitud de agencia EMS Interstate Compact (REPLICA) Fecha de solicitud:* Agencia que solicita personal para el EMS Interstate Compact (REPLICA):*Licencia OEMS de la agencia #:Contacto administrativo de la agencia:* Nombre Apellido Teléfono:*(999) 999-9999" />Correo electrónico:* Solicitud para utilizar proveedores de EMS Interstate Compact (REPLICA) de:* Mes Día Año Para* Mes Día Año Tenga en cuenta: Si se necesita un proveedor durante más de 30 días, el solicitante deberá solicitar la reciprocidad a través de la División de Acreditación, Certificación y Educación (ACE) con la Oficina de EMS de Virginia y recibir una certificación de Virginia EMS. Todos los campos deben completarse para que se aloje cada proveedor de EMS Interstate Compact (REPLICA).*NombreApellidoEstado de origenLicencia #Nivel de licenciaFecha de vencimiento de la licenciaNúmero de contacto*Identificación nacional de EMS. # * Su número de identificación nacional EMS es el número numérico de 12dígitos que se encuentra en su cuenta del Registro Nacional. NO es su número de Registro Nacional. Última actualización: 28 de abril de 2020