Acuerdo de Economato – Departamento de Salud de Norfolk

Instrucciones

Propietario/Operador del Economato: Complete este formulario y proporcione a la Unidad Móvil una copia de su permiso actual del departamento de salud y el último informe de inspección de salud. Propietario de la Unidad Móvil: Presente este formulario, el permiso del departamento de salud del Economato y el último informe de inspección de salud junto con su Solicitud de Permiso de Unidad Móvil.

Información de la Unidad Móvil

Matrícula #:

Nombre del propietario(obligatorio)

Primero Último

Teléfono

Información del economato

Nombre del economato:

Nombre del Propietario/Gerente del Economato:

Primero Último

Teléfono

Correo electrónico

Dirección Línea de dirección 2 Ciudad Código postal

Permiso del Departamento de Salud (proporcionar copia) Emitido por:

Servicios de Economato

Periodicidad de los servicios prestados a la Unidad Móvil:

Diario

Semanal

Otros

Servicios que se proporcionarán (seleccione todos los que correspondan):

Proceso de dar un título

Doy permiso a la Unidad Móvil mencionada anteriormente para usar mi establecimiento. Proporcionaré al operador de la Unidad Móvil una copia del permiso del departamento de salud de mi establecimiento y el último informe de inspección de salud.

Firma del propietario/administrador(obligatorio)

Fecha(obligatorio)